2017年CFITN首届中国医师协会神经介入年会侧记

摘要: 9月22日-24日,首届中国医师协会神经介入年会暨第四届中国神经介入大会(CFITN2017)在山东济南顺利举行。

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金秋九月,好客山东迎来了来自全国的神经介入同道!由中国医师协会、中国医师协会神经介入专业委员会主办,首都医科大学宣武医院、山东大学齐鲁医院承办的首届中国医师协会神经介入年会暨第四届中国神经介入大会(CFITN2017)于9月22日-24日在山东济南顺利召开。


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中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)是由神经外科、神经内科、介入放射科等学科从事神经介入的临床技术和研究人员构成,它作为首个神经介入医师独立的二级学会,于2017年4月23日正式成立。本次大会作为首届中国神经介入领域官方大会,的确是盛况空前。此次大会也得到世界介入神经放射学联合会(WFITN)、亚澳地区介入神经放射学联合会(AAFITN)的竭力支持。参会人员共约1200人,神经介入专业委员主任委员张鸿祺教授对中国神经介入的历史发展进行了梳理,并对未来工作作出规划与承诺,致力于搭建一个学术交流、继续教育、科研创新的平台,它将成为中国神经介入医师的共同家园。


中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术学组组长、山东大学齐鲁医院王东海教授主持大会开幕式


山东大学齐鲁医院院长李新钢教授、山东大学党委副书记、纪委书记陈向阳先生、中国医师协会袁亚明副秘书长 、中国医师协会副会长凌锋教授、WFITN现任主席来自泰国的Sirintara Pongpech等领导应邀出席了开幕式并致词。


中国医师协会神经介入专业委员会主任委员张鸿祺教授做工作报告并宣布各学组和青年委员会正式成立。


向中国神经介入的开拓者们致敬!神经介入的前辈们手捧开拓者奖(孔子雕像)


大会共分四大版块:

1. 继续教育培训:由经验丰富的神经介入大家亲自传授技术秘笈。主要针对的是当前神经介入的主要内容,包括:取栓技术和动脉瘤栓塞技术,以及影像技术基础。


2. 并发症讨论:并发症处理是技术进阶的必经之路,本论坛设专题对各种并发症的原因、表现和处理进行充分讨论。


3. 创新大赛:鼓励在方法、材料、理论等各个方面对传统理念进行挑战,分出血与缺血两大版块,大会收到这方面的稿件非常丰富,有望在多个领域形成成熟的产品与技术。


4. 四个分会场:针对当前神经介入的四大工作内容,分别对出血性脑血管病、缺血性脑血管病、脑血管病复合手术及 周围神经介入四个专题集中研讨,让大家各有收益。



学会主任委员、副主任委员以及青年委员会合影


“如履薄冰,如临深渊;全力以赴,尽善尽美”-------这是中国神经外科介入科学的奠基人凌锋教授提出的全体神经外科医生的座右铭,更是我们每个神经介入医师需要铭记在心的名言! 本次大会将此次创新大赛和并发症论坛的四大主题命名为”如临深渊“,”如履薄冰”,“全力以赴“、”尽善尽美“,也突显主办者的良苦用心,成为本届大会的主要亮点,得到与会者的赞许。


主题报告中凌锋教授的“我的医学思考”如一股清流,引人深思。医学是什么?是科学吗?其实用科学来完全涵盖似乎不够,我们应该用人文的眼光,用哲学的眼光来思考,医学就是医学!医学是科学与人文的融合。在科学之外,还需加强人文修养的学习,同时也需全社会对医患和谐交流进行制度的搭建。在李铁林教授眼中,医学不是冰冷的技术主义,而应该注入良心的温暖。医生不仅是生命的工程师,更要努力成为患者的心灵按摩师。


学术亮点


1、创新技术的集中展示:大圈技术、电凝技术在动脉瘤栓塞手术的应用,微导管外塑形装置、重症aSAH预后应用程序WAP,人工智能在神经介入的应用,不同寻常的低灌注(豆纹动脉缺血低灌注),网兜式取栓支架,有器械的开发,也有临床技术的探索,有些是相对成熟的应用,更多的是一些尝试。其实科学的生命力在于创新,只有不停地创新,科学这棵大事才能常青。


(1)大圈技术

颅内动脉瘤的通常选圈原则是最长径与其最短径的平均值(有浮动),作为第一圈的大小(10mm以下),而作为大型动脉瘤(10mm以上)第一圈的大小可有明显增大,但其辐度有限(1.3倍)。但现在的大圈栓塞,似乎要颠覆这个基本原则,对直径10mm以下的动脉瘤,第一圈的大小,在原有原则上再以1.4和1.5倍,也就是D=(a+b)/2x1.5mm。


这时有人会质疑,这样安全吗?动脉瘤囊会被大圈撑破吗?作为动脉瘤介入栓塞术的最重要的原则:安全,能得到保障吗? 除了节省费用外,还有什么优势呢?


这项技术的来源基础有三:其一是节省费用,它正好与医保控费相吻合;其二是对于复发动脉瘤多是瘤颈处的弹簧圈被明显压缩,这一类动脉瘤多为大型动脉瘤,我们是否可以理解:瘤颈处的动脉瘤的耐压缩力需要加强?我们是否需要预先留出压缩的空间? ;其三是应用Remodeling技术,使用球囊时会强调首发圈的直径选择更大一些,以保证其在瘤颈处的径向支撑力更大,弹簧圈整体脱出率或不稳定性降低。


动脉瘤栓塞的过程经历过几个阶段:瘤内致密填塞瘤颈覆盖(强调Remodeling和瘤颈金属覆盖率)血管重建(支架的应用),共三个阶段。瘤内致密填塞,这是早期观点,但在常规技术的应用下后期填塞更多的弹簧圈会越困难,也带来安全隐患;Remodeling技术也很快被更易掌握的支架技术而迭代;而支架的快速发展给整个领域带来活力,但支架的缺血性并发症率也是人们始终担心的问题。我们是否需要回归到裸栓阶段呢?


我们首先从理论上分析这项技术的优势。应用大圈栓塞时,发生了什么? 它对宽颈动脉瘤的优势是什么?其实动脉瘤的形态是一个柔性体,可以被改变,尤其是未破裂动脉瘤,在 总体积变化不大,或者略有增大的情况下,其形态更朝着球体或橄榄体方向发展。

A、动脉瘤选圈越大,对瘤壁和瘤颈的径向支撑力,越稳定,抗压缩力越强,因此复发率越低。


B、动脉瘤选圈越大,瘤颈金属覆盖率越高。


大圈栓塞技术的难点是什么? 在首个圈的栓塞过程中,要选择好微导管位置,保证时进时出;选圈的关键是对体积的掌握,圈的体积约占动脉瘤体积的30%左右;同时栓塞中的强度不能太大,要适当控制;心理准备;术后继发圈的填塞要求不高;术后可能会出现弹簧圈在载瘤动脉处造成轻度狭窄;术后可以采用阿司匹林1周。


当然前面提到的一些质疑依旧存在,这是创新者普遍面对的问题。目前需要回答的问题:缺血并发症率?出血并发症率?复发率?圈对瘤壁的压力?术中安全性?技术的可控性?按动脉瘤复发的因素进行亚组分析?


如何证实其安全性是当务之急,行数据模拟分析?还是行动物实验,或者是用临床数据来说话?


目前这项技术已被较多人接受并开始实践,实践较早较多的是云南省第二人民医院的谷震教授和河南省脑血管病医院的薛绛宇教授。


如果这项技术能行得通,它可能对弹簧圈的设计会产生重大影响,我们可能只需要1D 2D圈,也不需要更软的圈,而需要一定硬度的弹簧圈。


这是一项颠覆性技术,我们准备好了吗?


(2)电凝疗法治疗动脉瘤

我们知道电凝可以产生止血作用,其后面是发热,致栓作用。在动脉瘤介入治疗过程中也容易出现血栓,而这种血栓如果发生在瘤内则是我们愿意见到的。而在介入过程中我们会用到电凝过程,这就是弹簧圈解脱与支架解脱方面,这个技术可以平移吗?


临床上有时会碰到微小动脉瘤,微导管超选困难,微导管只能停留在微小动脉瘤瘤口处,这时没有办法实行弹簧圈栓塞,这时有医生想到应用电凝疗法,应用电凝来治疗动脉瘤,结果是令人鼓舞的,接近20多例的应用该项技术的手术病例是成功。


但问题来了?其有效性如何证实? 需要大规模的病例吗?用什么参数?适应证?如何保证安全?机理是什么?


电凝疗法治疗动脉瘤的机制探讨。采用这种将微导管只能停留在微小动脉瘤瘤口处,用微导丝露出来一点,进行电凝,发生动脉瘤不显影的可能有:

A、临时阻止血流作用引起血栓。


B、反复瘤口操作过程中造成内皮损伤引起血栓。


C、或者是电凝后瘤口处血栓形成,最后造成不显影。


D、 电凝可造成局部血管收缩,动脉瘤瘤口的缩小,从而导致动脉瘤的治愈。



电凝的一些技术细节?具体电凝参数如何设计? 目前我们用Solitaire支架解脱器。问题:

A、血栓的大小与温度(电凝参数可以在体外实验来获得)、金属丝(血栓核生成)的粗细是相关的,


B、我们是否可以扩大导丝在瘤内体积,或者直接用弹簧圈来做核,致栓弹簧圈。以后是否可以有专门的整套工具。


目前这项技术开展得并不多,实践较早较多的是北京天坛医院的李佑祥教授和河北省石家庄一院的李聪慧教授。


应用范围?目前主要应用在小动脉瘤上,或者动脉瘤栓塞晚期在瘤颈处不易常规放圈时,应用电凝可以解决这类问题。这种情况可以放大吗?作为动脉瘤治疗的常规,在动脉瘤栓塞后期常规应用电凝治疗的可能性?这也许需要前瞻性研究。


血栓的安全性?是否担心血栓流到载瘤动脉内或者流到远端?


如何证实? 动物实验?这个问题可能首先需要进行动物实验来找到可行性规律,并尽早开展临床试验。


2、神经介入的产业化发展。

上海长海医院刘建民教授高屋建瓴对神经介入的产业化发展做了一个宏观的梳理。我国是世界脑卒中的重灾区,其中以急性缺血性卒中的发展空间巨大。从神经介入器械发展趋势看,新产品由动脉瘤相关产品逐渐向缺血产品过渡,而临床研究积累带来指南的改变。中国已经成为全球最大市场,当前动脉瘤相关产品是主要市场主力,以进口产品为主,但进口品牌逐步中国化,包括美敦力,强生在国内纷纷设厂。


同时神经介入国产品牌已经达到15家,但却存在前期投入不够、产品线不全的问题,同时存在政策限制较多,审批周期极长。相信随着影像技术、介入技术的普及,中国神经介入影响在多个层面逐步扩大。欲见,方能遇见! 新技术、新生命!我们要提前做出自己的判断,并牢记创新、走扎实的产业化之路。大家任重而道远!


3、硬脑膜动静脉瘘的血管构筑。

北京宣武医院的张鹏主任对硬脑膜动静脉瘘的血管构筑认识进行了一次系统描述,这是我们对疾病认识的解剖基础。对于瘘口的位置其实一直是一个争议的话题。硬脑膜动静脉瘘的瘘口位于硬膜上,供血动脉来自颈动脉系统与椎动脉系统的硬膜动脉,但部分患者的动脉供血来自于软膜血管,超选的供血动脉可以向一个或数个瘘口供血,瘘口与静脉窦间有一段硬膜引流静脉存在,有时可能只有一条。


我们推论:瘘口是由生理状态下的动静脉交通发展而来,瘘口可能是对某一病理生理的适应性变化,主要是对局限性静脉高压的适应性变化。其实本次大会还有从解剖、影像基础进行深入研究的多篇论文,包括杨旗的“高分MR在脑血管病的应用与前景”和叶明的“与动脉瘤相关的血管构筑”。


4、复合手术的优势正在突显。

东道主山东大学齐鲁医院李刚教授以“复合手术的进展”作了主题报告。新任主任委员张鸿祺教授也以“复合手术治疗脊髓血管畸形”作了学术报告,创新大赛的出血组一等奖向思诗的题目是“复合手术夹闭颈内动脉床突旁大和巨大未破裂动脉瘤“。此次学术组织也成立了专门的复合手术专业组,并开辟脑血管病复合手术专题大会, 专题上王东海、邓剑平、梁国标、佟小光、张东、马妍、薛绛宇、仇汉诚、冯文峰等教授在大会上对这项技术的实践进行了详细的描述,可谓是欣欣向荣、百舸争流。


复合脑血管病外科不是单纯的两项技术的结合,而是融合了影像、手术、介入、病理、生物力学、材料学等多方面的知识和理念,集中体现在利用外科和介入技术从血管内和血管外全方位地治疗脑血管病,提高疗效,降低风险。随着微创神经外科理念的不断发展,无论循证医学还是临床实践,均表明具有微创、安全和高效特点的显微神经外科技术与神经介入治疗相结合的复合外科策略,已越来越多的应用在各类脑卒中的外科处理。在复杂性难治性脑血管病方面,复合优势体现得更加充分。


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